市場化導致的行業(ye) 整合結合政府主導的指導價(jia) 格計劃很可能出現市場失靈的後果。醫藥政策需要在創新性、可及性和經濟適用性之間找到微妙的平衡點。
2011年12月，正是美國包括抗腫瘤藥在內(nei) 的仿製專(zhuan) 科藥品短缺風潮最劇烈的時候。各路衛生經濟學專(zhuan) 家為(wei) 藥品短缺開出了三張處方。
衛生經濟學專(zhuan) 家的三張處方
處方一:提高受到缺藥風波影響藥品的報銷力度
有研究者認為(wei) ，藥品緊缺是因為(wei) 這些藥品的利潤水平過低，生產(chan) 企業(ye) 無利可圖。既然通過行政手段強行提升藥價(jia) 不可行，不如提高政府醫療保險計劃對藥品的報銷支付力度，使醫生有更大的動力處方這些藥品而不是昂貴的專(zhuan) 利藥品處方。這些多出的利潤會(hui) 吸引生產(chan) 企業(ye) 也跟著提價(jia) ，力爭(zheng) 在這個(ge) 過程中分一杯羹。隨著利潤水平的提高，改造生產(chan) 線的前期投資也會(hui) 變得不那麽(me) 難以接受，其他製藥企業(ye) 也會(hui) 傾(qing) 向於(yu) 進入市場，最終競爭(zheng) 會(hui) 使利潤水平稍微下降，但肯定高於(yu) 早期水平。在市場建立起新的平衡的過程中，藥品的緊缺會(hui) 得到顯著緩解。
這個(ge) 方案在理論上似乎行得通，但事實上可能高估了醫生們(men) 對報銷政策的反應。盡管有研究指出美國醫生會(hui) 因為(wei) 報銷水平的變化決(jue) 定使用或者避免使用某些藥物，但是在實證研究中並不能被完全證實，更多的隻是一些個(ge) 例甚至猜測。美國醫生具有很強的職業(ye) 精神，並且時常以病人利益的守護者自居。利用經濟手段改變醫生的處方習(xi) 慣很可能隻是政策研究者們(men) 一廂情願的想法。更不用說美國醫師群體(ti) 正在從(cong) 獨立行醫的模式逐步轉變為(wei) 大型醫師集團或者雇傭(yong) 醫師的模式。醫生放棄自由執業(ye) 的一些權益換取更為(wei) 穩定的收入並避免行政人事上的瑣事，專(zhuan) 注於(yu) 治病當中。這種行醫模式的改變讓醫生們(men) 對因為(wei) 報銷機製變化引起的醫院財務變化不那麽(me) 敏感，更不用說會(hui) 因此改變自己的處方習(xi) 慣了。這個(ge) 方案也沒有考慮到臨(lin) 床指南對醫生處方習(xi) 慣的重要性。特別是腫瘤治療領域，臨(lin) 床指南在很大程度上影響醫師的決(jue) 策。將經濟學指標納入臨(lin) 床價(jia) 值的評定，除非效價(jia) 比高的藥品正好符合臨(lin) 床指南規範，否則很難想象醫生們(men) 會(hui) 因為(wei) 報銷幅度的變化改變用藥習(xi) 慣。
這個(ge) 方案的另一個(ge) 漏洞是高估了醫療服務提供者向上遊輸送利益的意願。以醫院為(wei) 代表的服務方需要同時處理多方麵的支出和投資，並且根據醫院的定位和發展目標決(jue) 定優(you) 先級。假使當醫院因為(wei) 報銷幅度增加了收入，醫院並不一定會(hui) 願意接受藥商的更高藥價(jia) 。根據行為(wei) 經濟學的理論，相比於(yu) 收益，人們(men) 更在意失去。除非將醫院獲得更高報銷額度加上與(yu) 緊缺藥品掛鉤的附加條件，否則醫院可能隻會(hui) 將額外的利潤用於(yu) 建造新病房、支付管理層紅利或者提供更多的慈善醫療服務。
不僅(jin) 如此，現有的證據不支持生產(chan) 企業(ye) 能夠在短期內(nei) 回應。這個(ge) 補貼服務方的政策把生產(chan) 企業(ye) 放在鏈條末端，即使生產(chan) 企業(ye) 有意願進入緊缺藥品的領域，擴大生產(chan) 線或者雇傭(yong) 相應的技術人員也需要一定的時間。同醫院一樣，生產(chan) 廠家也同時具有多個(ge) 選項，除非生產(chan) 其他藥物，比如專(zhuan) 利藥物的估計收益小於(yu) 生產(chan) 緊缺藥品的收益，否則生產(chan) 企業(ye) 也不會(hui) 在短期內(nei) 改變自己的行為(wei) 。
處方二:對340B等強製降價(jia) 計劃進行改革
1992年通過立法建立的340B計劃是美國政府為(wei) 了補貼主要服務低收入和缺乏保險人群醫院而建立的。政府以法律的形式規定藥企在向這些醫院銷售藥品時不得超過一個(ge) 政府設定的最高價(jia) ，這個(ge) 價(jia) 格比市場價(jia) 平均至少要低22.5％，最高可達50%。另一個(ge) 方麵，政府醫療計劃在報銷時則按照正常額度，這樣醫院額外獲得的收益實質上是政府的補助和藥企讓利的總和。醫院可以按照自己的意願決(jue) 定這些收益的用途，並不會(hui) 被要求將這部分收益用於(yu) 慈善醫療服務或者病人補貼。最初340B計劃的適用範圍隻是少數社會(hui) 安全網醫院，因為(wei) 這個(ge) 計劃受到醫院的普遍歡迎，現在不僅(jin) 是在低收入居民聚集地區的非營利性醫院普遍加入了這個(ge) 計劃，一些婦女兒(er) 童醫院、獨立的腫瘤診所也紛紛加入。統計顯示，截至2015年，超過1/3的醫院已經加入這個(ge) 計劃。2015年通過340B計劃銷售的藥品價(jia) 值高達120億(yi) 美元。
大量社區腫瘤診所加入340B計劃的趨勢一定程度上改變了這個(ge) 領域的遊戲規則。因為(wei) 這些診所以較低的價(jia) 格獲得藥物，從(cong) 整體(ti) 上降低了該藥品的平均銷售價(jia) 格。這個(ge) 變化會(hui) 影響到政府醫療計劃對門診病人的報銷額度，導致沒有參加340B計劃的醫療服務提供方利益受損。另一方麵，製藥公司為(wei) 了彌補讓利帶來的損失，可能會(hui) 提高對沒有參加340B項目的醫療體(ti) 的藥品定價(jia) ，進一步壓縮這些醫院診所的利潤空間，逼迫後者轉型、加入340B計劃、停止使用該藥物或者幹脆退出市場。
一刀切地停止340B計劃從(cong) 現實層麵絕無成功的可能。一方麵，這個(ge) 計劃受到低收入居民和非營利性醫院的歡迎；另一方麵，停止這個(ge) 計劃會(hui) 造成這些340B醫院出現嚴(yan) 重的財政問題。隨著病人保護和可及性醫療法案，也稱奧巴馬醫療（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA）在2010年通過，340B項目日趨膨脹，取消這個(ge) 法案會(hui) 大幅度提高藥品價(jia) 格，進一步減少在340B醫院的藥品緊張，即使較輕程度的改革也會(hui) 產(chan) 生深遠的影響。為(wei) 了防止出現醫院倒閉潮和低收入人群就醫受限的情況，改革需要與(yu) 增加政府對醫院的轉移支付，提供低息貸款，或者利用政府信用為(wei) 醫院背書(shu) 改善醫院的財政等政策結合，否則會(hui) 出現事與(yu) 願違的後果。當然，在美國政府總體(ti) 財政吃緊的前提下，增加公共福利的開支也會(hui) 麵臨(lin) 來自國會(hui) 的巨大阻力。
處方三:增加藥品進口
美國藥品生產(chan) 廠家從(cong) 來不歡迎外國製藥企業(ye) 瓜分其市場份額，曆史上醫藥界的遊說集團全力阻止放開藥物進口。但在藥品緊缺的情況下，可能會(hui) 有立法者推動從(cong) 加拿大進口藥品，或者暫時撤銷進口限製。對進口藥品質量的擔心是阻止外國藥品進入美國市場的重要壁壘之一。盡管FDA對外國製藥企業(ye) 的生產(chan) 場所有飛行檢查和製裁的權力，但是美國公眾(zhong) 對於(yu) 出自除印度以外發展中國家生產(chan) 的成品藥還是充滿疑慮。由於(yu) 製藥界在立法和行政領域巨大的影響力，即使這些措施最終實施，也有較大可能僅(jin) 僅(jin) 是臨(lin) 時性的措施，無助於(yu) 緩解藥品緊缺的狀況。
FDA的應對措施
措施一:了解情況
FDA內(nei) 部應對藥品緊缺的部門隸屬於(yu) 藥品評估和研究中心(Center for Drug Evaluation and Research，CDER)。當該部門接到生產(chan) 企業(ye) 通報的“醫學需要用藥”可能發生緊缺的通知時，該部門首先會(hui) 與(yu) 藥廠和渠道商進行核實，如果情況被判定屬實，這個(ge) 部門會(hui) 召集相應專(zhuan) 家一起評估藥品緊張的性質和嚴(yan) 重程度。如果藥品緊張是暫時的，或者具有自限性，抑或隻有部分劑型受到影響，FDA則不會(hui) 采取行動。
美國FDA的權利受到所在國法律的限製。和許多國家的監管係統不同，FDA不能強製藥廠生產(chan) 藥品，生產(chan) 企業(ye) 有完全的自主性決(jue) 定是否生產(chan) ；當缺藥的原因源自合同糾紛和自願召回時，FDA也不能居中調停；同樣，FDA無法決(jue) 定藥品的定價(jia) 和醫療場所的藥物儲(chu) 備量。
措施二:調動資源
盡管如此，FDA在法律允許的範圍內(nei) 盡可能調動資源緩解藥品緊缺的影響。
首先，FDA強製性要求企業(ye) 在預見未來6個(ge) 月可能發生醫學必需藥品緊缺時報告。FDA會(hui) 和專(zhuan) 家一起核實並評估藥品供應緊張的嚴(yan) 重程度，然後采取相應措施。
對於(yu) 因為(wei) 生產(chan) 質量問題造成的藥品短缺，FDA和生產(chan) 廠家合作解決(jue) 問題。有時問題風險很低，且很容易解決(jue) ，比如生產(chan) 包裝上打印了錯誤的有效期；有時問題會(hui) 很重，例如製造無菌藥品的生產(chan) 線遭到汙染。FDA作為(wei) 監管機構需要根據法律法規作出恰當的判斷解決(jue) 這些問題。
協調各個(ge) 生產(chan) 企業(ye) 的生產(chan) 也是FDA的工作。盡管FDA直接命令藥廠生產(chan) 某種藥品，但是如果藥廠願意擴大生產(chan) 能力，FDA會(hui) 優(you) 先審批生產(chan) 緊缺藥品的生產(chan) 線，並且在技術合規，例如cGMP合規方麵給予適當的幫助。如果生產(chan) 需要的原料藥來自其他國家，FDA也會(hui) 優(you) 先審閱並快速批準進口所需要的相關(guan) 文件。需要指出的是，FDA不能通過行政指令命令藥企作出能夠緩解藥品緊張狀況的商業(ye) 決(jue) 定，FDA隻能被動地改善影響藥企生產(chan) 決(jue) 策的一些因素，引導或者促使藥企作出擴大生產(chan) 的決(jue) 定。另外，加速審批並不會(hui) 意味著審批標準的下降，保證藥品有效安全，而不是解決(jue) 藥品供應不足，才是FDA的首要職責。
在一些特殊的情況下，FDA有權采取一些非常規的舉(ju) 措渡過難關(guan) 。如果藥品發生緊缺，僅(jin) 剩的庫存又接近保質期，FDA能夠在權衡風險收益的前提下適當延長藥品的保質期，這樣可以保證市場有充足的藥品供應直到新批次的藥物生產(chan) 並被投放市場。
FDA能夠在充分評估外國藥品生產(chan) 企業(ye) 的生產(chan) 水平之後許可外國生產(chan) 的緊缺藥品進口。據不完全統計，曾經被FDA批準進口的藥品包括卡培他濱（希落達）、治療乳腺癌的甲酰四氫葉酸、化療藥三胺硫膦以及治療轉移性肝癌的碘油。
最後，FDA可以幫助生產(chan) 企業(ye) 建立優(you) 先分配係統保證最緊缺病人的用藥。這些優(you) 先分配係統可以采取多種形式，例如設定準許銷售的最大出售數量，推廣可替代藥品的使用，將集中性配送係統改為(wei) 分散式配送係統等。生產(chan) 企業(ye) 可以自由選擇聽取或者拒絕FDA的建議，而不必擔心會(hui) 有任何處罰或者報複措施。
令人失望的是，藥品緊張的勢頭似乎有愈演愈烈的態勢。從(cong) 2010-2015年，持續存在的藥品緊缺數目從(cong) 127件上升到291件，新發藥品緊張也保持在每年135~257件的高位。政府問責辦公室和國會(hui) 為(wei) 此對FDA進行了嚴(yan) 厲的問責。
結語
當我們(men) 向往美國市場擁有最先進的抗腫瘤藥物，我們(men) 需要自問國家是否在生產(chan) 力水平上達到了與(yu) 最先進醫療相匹配的水平，國民收入能否承擔超過40%的個(ge) 人所得稅或者超過月收入20%的醫療保險賬單。另一方麵，如果任由政府控製市場的供求和定價(jia) ，我們(men) 就會(hui) 陷入類似疫苗和抗結核藥品的困境，由於(yu) 政府是唯一的買(mai) 家，廠家因為(wei) 價(jia) 格控製無利可圖而沒有創新積極性，連續幾十年鮮有突破性的治療方法出現。美國市場藥品緊缺從(cong) 一個(ge) 側(ce) 麵反映了市場化導致的行業(ye) 整合結合政府主導的指導價(jia) 格計劃很可能出現市場失靈的後果。進一步說明醫藥政策需要在創新性、可及性和經濟適用性之間找到微妙的平衡點。
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